USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS Y EL PRIMUM NON NOCERE

25 mayo 2018

Por: Ángel Gavidia

I. I n t r o d u c c i ó n

Jesús Kumate en su ensayo “Antes y después de Domagk” pasa revista a los avatares de la humanidad en su lucha con las enfermedades infecciosas y el advenimiento salvador de los quimioterápicos y antibióticos. Recuerda que antes de estos fármacos, frente a la neumonía lobar aguda, por ejemplo, sólo teníamos oxígeno, digitalización, revulsivos locales, suero antineumocóccico y ¡a esperar la crisis del 8vo día!; ante la tuberculosis resultaron de alguna utilidad apenas el reposo, la permanencia de años en sanatorios de alta montaña y la dieta; en la misma línea, ante la fiebre tifoidea contábamos confusamente con dieta, baños fríos, desinfectantes intestinales como el calomel y la vigilante espera de los tres septenarios que siempre dejaban a los sobrevivientes muy deteriorados; continúa citando otras infecciones con actitudes médicas igualmente ineficaces hasta la publicación del trabajo de Domagk en 1935, fecha que marca el parteaguas de la infectología contemporánea. “La demostración del efecto antibacteriano de las sulfonamidas y los efectos terapéuticos sobre estreptococias como erisipela, fiebre puerperal y faringoamigdalitis, o neumonías lobares agudas, meningitis por meningococos, uretritis gonocócicas, chancro blando y estafilococias resultaron espectaculares no solo por el número tan grande y variado de infecciones modificadas favorablemente, sino por la calidad de las respuestas clínicas” (1). Sin embargo, antes de cumplir el siglo de este portentoso acontecimiento, varias publicaciones como esta que cito textualmente, dicen: Día tras día están apareciendo y propagándose en todo el planeta nuevos mecanismos de resistencia que ponen en peligro nuestra capacidad para tratar las enfermedades infecciosas más comunes. Un creciente
número de infecciones como neumonía, tuberculosis, septicemia, gonorrea, son cada vez más difíciles y, a veces, imposibles de tratar a medida que los antimicrobianos van perdiendo eficacia. Seguidamente alude a un comunicado de prensa de la OMS dado en Ginebra el 27 de febrero del 2017 donde se menciona a la resistencia a los antimicrobianos (RAM) como un fenómeno que avanza rápida y peligrosamente involucrando un número cada vez mayor de bacterias (2). Pareciera que estamos regresando a aquellos tiempos, antes de 1935, cuando los médicos asumían una actitud casi solo contemplativa ante las infecciones o más precisamente, tenían que esperar su evolución natural. Pero la RAM no es un suceso reciente. Kumate escribe que la limitación de los antimicrobianos más aparente –en la práctica- es el desarrollo de resistencia que guarda proporción directa con las cantidades de antibióticos empleados en un área geográfica determinada; incluso nos recuerda un aforismo “antibiótico que se usa, antibiótico que se desgasta”, no hay excepciones, concluye (1).
Por otra parte, en 1985, la Conferencia de Expertos de Nairobi consensuó el Uso Racional de Medicamentos (URM), concepto que consiste en que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad. El URM abarca la adquisición, la producción, la distribución, el almacenamiento, la dispersión, la prescripción y la utilización de los fármacos (3), y en este largo proceso, la prescripción y parte de la utilización, en especial la forma como se persuade o convence al paciente del uso de dichos medicamentos, son responsabilidad del médico. En esta línea, un uso inadecuado de antibióticos, además de los efectos adversos, riesgo inherente a la prescripción de cualquier fármaco, conlleva el peligro de las
resistencias microbianas. Y, como anotamos anteriormente, cuando mayor es el uso de los antibióticos más se favorece la selección de bacterias resistentes, por tanto el uso de antibióticos debe estar plenamente justificado.
Los médicos, recibimos desde el inicio de nuestra carrera, con machacona insistencia, la alocución latina aquella del Primum non nocere traducida como Primero no hacer daño, cuyo embrión parecería estar en el Juramento Hipocrático. La antropóloga norteamericana Margaret Mead anota que el Juramento fue un documento revolucionario no solo en la medicina sino en la historia de la cultura humana, al separar para el médico, por primera vez, la capacidad de sanar de la capacidad de matar; atributos, ambos, de los antiguos hechiceros (4). La Dra. Alejandra Nava refiere que Primum non nocere, atribuida a Hipócrates, es una paráfrasis latina en los escritos de Galeno pero que fue Worthington Hooker el primero en utilizar esta expresión en su libro Physician and patient en 1847 (5). Se refiere, obviamente, al deber de los médicos a no causar daño, deber que se ubica como prioridad en la jerarquización de las obligaciones éticas como sostiene Alberto Lifshit. El mismo Lifshit dice, con razón, que la interpretación literal de esta máxima provocaría una parálisis operativa, pues obligaría a evitar cualquier acción médica, dado que todas ellas tienen el riesgo de dañar. Paradójicamente, la potencialidad de dañar es inherente a la práctica de la medicina. Por lo tanto, más que no hacer daño, el precepto Primum non nocere debe considerarse como una cuidadosa y auténtica ponderación del cociente daño/ beneficio (6).
El profesor Ciro Maguiña explora las causas por las que el médico incurre en un mal uso de los antibióticos y refiere tres aspectos.
1. Desconocimiento y falta de confianza. Al no tener la seguridad diagnóstica, prefiere usar un antibiótico por dos
razones principales: para no perder la confianza del paciente (para que este perciba que es tratado con un medicamento) y por la presión médico-legal de no caer en negligencia médica
2. Presión del mercado. Dada por la inseguridad y el desconocimiento, la situación actual obliga, a veces, a medicar demás, para no perder el “cliente” (el paciente).
3. Presión del paciente. En estos tiempos el paciente tiene un mayor acceso a la información (Internet, medios informativos) y exige, muchas veces, ser tratado con los medicamentos que él ve y/o lee (7).
En cuanto al segundo aspecto yo diría, más bien, que el mercado manipula y luego presiona al médico para que recete la mercancía que a este le interesa, relativizando los deberes del médico para con el paciente y la comunidad.
El artículo de Alvo y colaboradores que aborda el uso racional de antibióticos en otorrinolaringología aporta en la compresión y complejidad de dichos fármacos. Escribe que al momento de elegir un agente antimicrobiano, es necesario antes reevaluar el diagnóstico realizado. Se debe tener en cuenta que existen patologías infecciosas no bacterianas (virus, hongos, parásitos), patologías no infecciosas con presentación similar (reacciones adversas a medicamentos, enfermedades autoinmunes, síndromes paraneoplásico) o bien una infección bacteriana autolimitada que se resolverá sin necesidad de antibióticos y sin aumentar significativamente el riesgo de complicaciones. Y dice, también, que un porcentaje importante de las infecciones otorriniolaringológicas son de origen viral, por lo que es esencial identificar los casos de alta sospecha de infección bacteriana. En algunos lugares de Europa, los pacientes de bajo riesgo con ciertas infecciones autolimitadas son tributarias solo de tratamiento sintomático y observación activa(8).

II. H i p ó t e s i s


El uso racional de antibióticos pasa por una formación ética que dé sentido, digamos militante, al famoso primum non nocere , frase inspiradora de la educación médica, que de verdad estimule al estudiante y al médico a capacitarse en la farmacología y farmacocinética de los diversos antibióticos, las indicaciones de primer orden y las alternativas en las diversas enfermedades infecciosas, los efectos adversos y las contraindicaciones; así mismo, que dicha formación proteja al estudiante y al médico de la manipulación y hasta del amañado soborno de las industrias farmacéuticas propendiendo que se emplee su producto restando importancia a la pertinencia del uso del mismo; finalmente, que provoque en el médico y el estudiante una conducta activa en la consecución del estudio periódico de la flora bacteriana de su región en cuanto a la resistencia a antimicrobianos se refiere.


III. C o n c l u c i o n e s


1. El uso de antibióticos no sólo repercute en el paciente sino también en la comunidad en su conjunto en la medida que con la exposición de las bacterias a los fármacos contribuye a incrementar la resistencia bacteriana. Por lo tanto el conocimiento cabal de los antibióticos que lleve al uso adecuado de los mismos es una exigencia no solo académica, si no también ética y social.
2. En el sistema capitalista en que vivimos, el fármaco es una mercancía y por lo tanto no escapa a las leyes del mercado. El médico, entonces, debe estar alerta a la eficacia manipuladora de la mercadotecnia y a responder ante ella, igualmente, con una actitud ética.
3. El médico no puede mantenerse pasivo frente al desconocimiento del comportamiento de la flora bacteriana en su comunidad y en su centro laboral, más si este es un hospital. Debe, por el contrario, exigir, presionar con todos le medios lícitos a su alcance incluyendo enérgicas movilizaciones, la práctica sistemática de los procedimientos respectivos que nos permitan estar enterados de la sensibilidad de la flora bacteriana en el medio en el cual trabajamos. Es este tercer punto crucial para un uso racional de los antibióticos.


IV. B i b l i o g r a f í a


1. Kumate J. Antes y después de Domagk. En Antibióticos y quimioterápicos . Jesús Kumate. 2da Ed. Editorial Francisco Méndez Cervantes. México. 1981. p 1-11.
2. Serra M. La resistencia microbiana en el contexto actual y la importancia del conocimiento y aplicación en la política antimicrobiana. Rev haban cienc med.vol 16 No 3. La Habana. May-jun 2017
3. Bolaños, R. Uso Racional de Medicamentos/DELS [citado el 20 de mayo del 2018]. Disponible en:http://www.sañud.gob.ar/dels/entradas/uso-racional-de-medicamentos.
4. Gavidia A. De Hipócrates a nuestros días [citado el 20 de mayo del 2018]. Disponible en: revistas.uni.tru.index.php/RMT/article/download/689/627
5. Nava A. “Primun non nocere” [citado el 20 de mayo del 2018]. Disponible en: himfg.com.mx/descargas/documentos/epidemiologia/primumnonnocere.pdf
6. Lifshitz A. El significado actual de “Primum non nocere”. [citado el20 de mayo del 2018]. Disponible en http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2002/poencia_jul_2k2.html
7. Maguiña-Vargas C, Ugarte-gil C, Montiel M. Uso adecuado y racional de antibióticos. Acta Med Per. 23(1) 2006.p 15-20.
8. Alvo A, Téllez V, Sedano C, Fica A. Conceptos básicos para el uso racional de antibióticos en otorrinolaringología. Rev. Otorrinolarinfgol.Cir. Cabeza cuello 2016; 76: 136-147

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